Nieuws
Steigers Bouw Advies
Nu de demissionaire de Jager z'n gang gaat is deze aanbeveling nog 13% mooier. De mannen en vrouwen van SBA kennen de GGZ al vele jaren en zijn tegelijkertijd erg bij de tijd. Het primaire proces in de GGZ heeft voor hen geen geheimen. Gepokt en gemazeld in de vastgoed protefeuille van de Parnassia Bavo Groep hebben zij hun vleugels uitgeslagen en verbouwen, renoveren en nieuwbouwen op talloze plaatsen voor vele instellingen.
De oplossing van de perversie (augustus '10)
Uitvoeriger dan in het FD van 2 augustus.
Zonder perverse prikkels in de Geestelijke Gezondheidszorg?
De burger de baas, de overheid de kaders (inclusief rantsoenering), de veldpartijen een gelijk speelveld en twee toezichthouders, de Inspectie en de Zorgautoriteit. Dat is het antwoord op de huidige structuur van de GGZ, die bol staat van weeffouten en perverse prikkels.
Kwaliteit van leven is waar burgers terecht een groot belang aan hechten. Gezondheid staat altijd bovenaan, samen met inkomen. De verantwoordelijkheid hiervoor is verschoven van het individu naar de Staat, verworden tot een recht dat verplicht verzekerd is.
Tegelijkertijd heeft de gezondheidszorg een enorm aanbod ontwikkeld. Het probleem van de (geestelijke) gezondheidszorg is hiermee geschetst. De veldpartijen, burgers, aanbieders, verzekeraars en de overheid bevinden zich in een verlammende verstrengeling als het gaat over hoe de levenskwaliteit kan worden verbeterd. Dat heeft geleid tot inconsistent beleid, waarin perverse prikkels (zie kader) als muskusratten de toch al modderige dijk lekgraven. Het gaat dus om een uiterst complex probleem.
Wie is verantwoordelijk voor wat en hoe wordt dat netjes geregeld. Die vraag moet worden beantwoord.
Vijf onderliggende veenbranden worden benoemd. Ten eerste, hoeveel regelgeving is er nodig om de innerlijke goedheid van de mens (de akelige diersoort mens?) te beheersen. De bij ons allen welhaast in ons DNA verankerde neiging om de mazen in het net te gebruiken voor eigen gewin roept bij wet- en regelgevers de voorspelbare reflex van meer regelgeving op. Ten tweede, hulpverleners willen net zoals andere mensen een goed salaris verdienen. Geen keuzes maken leidt tot de derde veenbrand: is de gezondheidszorg een Angelsaksische markt of een Russische planeconomie. Het huidige gedrocht is een bak waar alle voor- en tegenstanders naar harte lust uit kunnen graaien. VWS is, ten vierde, de speelbal van de veldpartijen, van (door haarzelf geïnstitutionaliseerde) autoriteiten en adviesorganen en van de zwalkende politiek. Daarbij zijn al deze stakeholders ook nog eens intern verdeeld. Tenslotte, hoe moet de onontkoombare rantsoenering van de zorg worden geregeld.
Het antwoord op de centrale vraag.
Uitgangspunt: de burger moet de bestuurder zijn als het gaat om zijn levenskwaliteit. Behoedt hem voor de woelingen van de goede bedoelingen van al die partijen die hem ongevraagd vertegenwoordigen. De burger moet daartoe verleid en versterkt worden. De burger roept eventueel hulp in.
Langs twee invalshoeken wordt een eenvoudig model geschetst voor als de burger hulp inroept: “wat wordt waar geboden” en “wie biedt hoe wat aan”. Scharnierpunt is de poort(wachter), de huisarts.
Voor de poort spelen zaken op alle levensgebieden. Essentieel zijn de beschikbaarheid van goede screening, waarmee de burger zijn hulpvraag kan bepalen en adequate hulp kan uitzoeken, door welke preventieve dienstverlening zijn vraag het beste wordt beantwoord. Grote efficiëntie door internet(zelf)hulp. Financiering door de Gemeenten en Zorgverzekeraars.
In de poort, bij de huisarts, blijven de mogelijkheden van voor de poort beschikbaar, alleen nu met coaching en hulp van een meer gespecialiseerde professional. Financiering door de Zorgverzekeraars.
Voorbij de poort: wanneer in de poort blijkt dat de vraag van de burger een specialistisch en/of intensiever antwoord behoeft dan dient deze optie meteen ingezet te worden, en niet eerst de burger laten falen in “lichtere” trajecten. Financiering door de Zorgverzekeraars.
Voor de poort werken generalisten, in de poort de huisarts, verpleegkundig specialist en GGZ-generalist. Voorbij de poort werken de specialisten, die juist ook goed zijn in multiproblemen (meer dan 65% van de patiënten). De verslaglegging volgt dezelfde systematiek: voor de poort heeft de burger zijn eigen dossier, in de poort kan de burger deze informatie delen met de huisarts en houdt de huisarts zijn eigen dossier bij. Voorbij de poort is dit ook het geval (hulpverlener). Bij elk dossier is de patiënt de baas.
Naast de face-to-face hulpverlening, die altijd blijft bestaan, zal het aandeel internet hulpverlening in de hele keten snel toenemen. Zie onderstaand verloop naar probleemintensiteit.
Voor en in de poort zijn percentages internethulp haalbaar van 50-70%, voorbij de poort 10-50%. Door hybride (face-to-face en internet) programma’s aan te bieden kan mogelijk nog meer bereikt worden. De gekapitaliseerde bezuiniging is meer dan 20%.
Terecht wijst de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg op financiële prikkels die de omslag van ziektemodel naar gezondheidsmodel mogelijk moeten maken. De wegen die daarbij genoemd worden zijn onrealistisch. Men steunt volledig op de aanwezigheid van harde criteria, die jammer genoeg niet goed vast te stellen zijn. Per saldo bepaalt de burger of hulp naar genoegen werkt. Dus dit cijfer is doorslaggevend. De eerder genoemde screening kan snel gerealiseerd worden, bijna alles bestaat al. De complexe DBC structuur kan worden opgeheven, wanneer de hulpverleners uurtarieven krijgen, gedifferentieerd naar taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Alleen deze normalisering bespaart al 5% van de zorgkosten.
10 Perverse prikkels (juli '10)
Uitvoeriger dan in het FD van 26 juli.
• Ondernemende zorgaanbieders (goede kwaliteit en doelmatig) worden gestraft met wachtlijsten en imagoschade.
• De rolverdeling in het speelveld van de GGZ is ziekmakend. Alle partijen hebben minstens twee rollen. De Overheid hoedt over de burger en de verzekeraar en de zorgaanbieder. De verzekeraar behartigt naast het eigenbelang de belangen van de verzekerde (patiënt). De aanbieder probeert het vege lijf te redden en de patiënt van de wachtlijst te krijgen. De patiënt snapt dit spel niet en vraagt in arren moede de huisarts om raad om vervolgens vanwege verplichte eigen bijdrage en risico helemaal af te haken.
• Vrijgevestigde behandelaren kunnen onbegrensd omzetten en verdienen, instellingen hebben een beperkt budget. Kwaliteitsvlucht uit de instellingen is onder andere het gevolg.
• De burger – patiënt wordt ingedeeld in de 0e, 1e, 2e of 3e lijn door aanbieders en verzekeraars. Elke lijn heeft andere financiële regels en daarmee samenhangende ruimte. Daarbij is nauwelijks een rol weggelegd voor de behoefte/probleem van de hulpvrager.
• Stepped care leidt tot kostenverhoging in vergelijking met matched care en is minder belastend voor de patiënt. Betrokken partijen houden echter vast aan stepped care, waardoor bijvoorbeeld de patiënt als het even tegenzit drie keer een behandeltraject doorloopt voordat de hulp adequaat is, als dat tegen die tijd nog mogelijk is.
• De doelmatige en kwalitatief even goede mental e-health loopt dood op ontbrekende (financiële) regelgeving en administratieve onmogelijkheden. Duurdere reguliere zorg wordt in stand gehouden.
• Hoog opgeleide professionals worden betaald met tarieven voor minder opgeleide hulpverleners. Gevolg is dat de instellingen gedwongen worden op duur personeel te bezuinigen en niet te investeren in opleiding. Resultaat: neerwaartse kwaliteitsspiraal.
• Een toenemend percentage van de zorgkosten gaan op aan administratieve lastendruk en controles. De paranoïde collusie waarvan sprake is in de gezondheidszorg zet de goegemeente aan tot het Nederlandse spel bij uitstek: dit zijn de regels, waar zitten de mazen. Tienduizenden DBC’s (Diagnose Behandel Combinaties) helpen niet. Met respect voor elkaar zouden de partijen bij het besteden van euro’s gericht moeten zijn op hoe de patiënt er beter van wordt .
• Op Preventie wordt al jaren gekort (in vergelijking met 2003 nu nog 20% over). Voorkomen is beter dan genezen. Niet in een land waar materiële controle belangrijker is dan kostenreductie en gezondheidsbevordering.
• De waterscheiding tussen de somatische en de geestelijke gezondheidszorg, zorgt ervoor dat, nadat de patiënt de poortwachter is gepasseerd, zijn lichaam van zijn geest gescheiden wordt en de behandelkosten zich vanzelf verdubbelen.
• Opleidingen van professionals in de GGZ zijn eenzijdig en ouderwets. De impact van bijvoorbeeld culturele verschillen, comorbiditeit, werk en internet is enorm, maar wordt niet teruggevonden in het curriculum. Gevolgen zijn beperkte behandeling en geldverspilling.
Stenen die helpen (juni '10)
Altijd is de huisvesting van patiënten in de GGZ een omstreden issue. Eens waren de klinieken de trotse kastelen van de psychiatrische ziekenhuizen, meestal ver van de gebouwde wereld, wel langs een spoor. Onder de oude tucht van Zorgkantoren konden vele klinieken gemoderniseerd worden. Maar op veel plaatsen staan nog onderkomens die niet van deze tijd zijn.
De nieuwe spelregel die VWS geïntroduceerd heeft, onder de titel marktwerking (daar wel!), behelst dat de psychiatrie zelf financieel verantwoordelijk is voor de huiusvesting.
Natuurlijk zijn er instellingen die zelf gaan makelen enzo. Anderen kennen wel de juiste interpretatie van het adagium: "schoenmaker blijf bij je leest". Maar met wie dan in zee?
Amgea heeft het hart op de plaats waar de goede hulpverlener het graag wil hebben: het perspectief van de patiënt in overeenstemming brengen met de continuïteit van de instelling. Een vastgoedclub die kwaad wordt als de patiënt er bekaaid afkomt. www.amgea.nl
"Rennen en Stilstaan", logisch vervolg op "Dit is mijn grens" (mei '10)
Twee centrale thema's in onze huidige maatschappij: hoe trek ik grenzen, met behoud van respect voor de ander en hoe houd ik mij staande in de hectiek van alledag. Gaby Olthuis (ja, ik ben de trotse vader) bespreekt in verstaanbare taal deze kwesties die iedereen aangaan en geeft met simpele en doeltreffende oefeningen je de gelegenheid je eigen oplossingen te vinden.
In het diagnostische geweld van de GGZ, waarje een stoornis moet hebben om betaalde hulp te krijgen, zijn deze boekjes een uitkomst. De mens wordt als een geheel bezien. In mooie gelaagdheden worden gevoel, denken en gedrag verbonden in het vinden van een weg om staande te blijven in een wereld waar veel, heel veel gevraagd wordt. Voor vijftien euro ben je zonder stigma een stuk verder.
Gaby Olthuis, "Rennen en Stilstaan" en "Dit is mijn grens". http://www.gabyolthuis.nl
Opmerkzaamheid en Gehoorzaamheid (april '10)
In omvangrijk werken komt Peter Watson ("Ideeën", Spectrum 2008, "Grondleggers van de moderne wereld", Spectrum 2001) tot de conclusie dat op het gebied van de bêta-wetenschappen enorme vooruitgang is geboekt. Werkelijke nieuwe kennis over het zelf, over bewustzijn en dergelijke belangrijke concepten is er echter niet. Van vooruitgang is geen sprake.
Op zoek naar wijsheid neemt Rob Riemen ("Adel van de Geest", Atlas 2009) ons in enkele essays mee in een poging tot oriëntatie te midden van grote politieke en culturele problemen - en de ideologische verwarringen - van de huidige (Westerse) wereld. Hij gaat in op begrippen als waarheid, vrijheid en cultuur. Een citaat: "De waarheid maakt vrij omdat zij macht over ons heeft; zij ons gezegt, en niet andersom. Maar deze absolute, ontoegankelijke waarheid, die wij met ons geweten kunnen kennen maar nimmer bezitten, kan per definitie niet ingeperkt worden door een vergankelijke vorm. Vandaar dat geen sterveling ooit mag menen de waarheid in pacht te hebben. Orthodoxie - theïstisch of atheïstisch - wordt fundamentalisme wanneer deze essentie van de waarheid niet gerespecteerd wordt. De aldoor veranderende wereld vereist telkens nieuwe vormen waarin de waarheid getoond wordt. Een ander woord voor deze vormen is: cultuur. Cultuur vernietigen betekent de waarheid vernietigen. En de waarheid vernietigen is niets anders dan de mens zijn waardigheid ontnemen"(blz.69).
Net zoals Watson doorploegt Riemen de ontwikkeling van ideeën, van Socrates tot nu. In plaats van de "Local Knowledge" van Geertz (1983) noemt Riemen, vrij naar Thomas Mann, de lokale kennis mythen, de oudste sporen van de menselijke geest. De taalgeworden ervaringen van de mens. De mythe is tijdloos, omdat deze ervaringen zo oud zijn als de mensheid. Al het betekenisvolle leven is mythisch leven, dat wil zeggen: in sporen treden. Doch ieder mens is verantwoordelijk voor de sporen waarin hij treedt. Het geheim van de mythe waarvoor de mens kiest is niet alleen de herhaling van het verleden, maar ook verder schrijden, veranderen, openstaan voor het nieuwe. Het 'eens' van de mythe is het verlden, en ook de toekomst. Geloof - theïstisch of atheïstisch - wordt dan ook gevormd door 'Opmerkzaamheid' en 'Gehoorzaamheid'. Opmerkzaam op de veranderingen in de wereld, op de wisselende gedaanten van de waarheid en recht; gehoorzaamheid, die niet verzuimt leven en werkelijkheid aan deze veranderingen en wisselingen aan te passen en zo de geest recht te blijven doen. De waarheid in pacht hebben, hoogmoed, betekent een 'pact met de duivel'.
Listen (maart '10)
"Een baksteen weggooien om een stuk jade te verwerven". Je geeft iemad iets kleins cadeau om hem daarmee te verleiden jou iets groots terug te geven. Een actueel voorbeeld: telecombedrijven bieden mobieltjes voor 1 cent aan, in de hoop een tweejarig abonnement binnen te halen.
Drie millennia voordat Machiavelli in De Heerser uit de doeken deed hoe hij zich - meer dan - staande wist te houden in het Italië van rond 1500 was er in China reeds Het geheime boek van de Krijgskunde - Sansiliu Ji - geschreven. In dit traktaat worden 36 listtechnieken beschreven.
Harro von Senger, een Duitse fanaticus op dit gebied, schreef het in het Nederlands vertaalde, onleesbare, boek 36 Strategemen voor managers (Scriptum, Schiedam; 2005), waaruit ik veel citeer.
'Chi qi zhi sheng', de Chinese omschrijving van list, betekent 'iets ongewoons voortbrengen om de overwinning te behalen'. List is dus een vernuftige, ongewone en verbluffende manier om een probleem op te lossen, waarbij soms - maar zeker niet altijd - misleiding een rol speelt.
List wordt in China veel breder en positiever opgevat dan in het Westen tegenwoordig gebruikelijk is. Kennis van de 36 technieken, gemakkelijk te onthouden door de taalkundige omschrijvingen, kan worden toegepast op strategische, tactische en operationele vraagstukken. Natuurlijk worden ook in het Westen listen gebruikt, maar vaak intuïtief, een ingeving op een moment dat een probleem zich voordoet. Een systematische toepassing, zowel actief als reactief, biedt kansen ogenschijnlijk onoplosbare problemen te tackelen én voorkomt dat u geen spoor van list ziet waar die wel tegen u wordt ingezet. Awareness dus!
De toepasbaarheid ligt op zeer uiteenlopende gebieden. Van fusiedeals tot psychotherapeutische interventies. De komende Nieuwsbrieven zullen voorbeelden bevatten van listtechnieken.
Workshop
Tijdens het Congres van de Vereniging voor Clientgerichte Psychotherapie op 23 april zal ik een workshop geven over de noodzaak van de toepassing van het client-centered gedachtengoed binnen de interculturele hulpverlening, zoals die bijvoorbeeld door i-psy wordt toegepast.
Aanrader: www.tophoff.nl
Voor een kleine groep van maximaal 8 personen
(individuele personen en paren) geeft Michael dit jaar opnieuw
een workshop Sensory Awareness in Italië! 14-18 juni 2010.
informatie en opgeven bij
Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft JavaScript nodig om het te kunnen zien.
notitie excellente zorgsector Andre de Waal.pdf
notitie GGZ uitgedaagd BS Health consultancy.pdf
Rapport Visualisering PI GGZ en VZ 2008 definitief_tcm6-68141.pdf
Advies invoering prestatiebekostiging curatieve GGZ van NZA.pdf
Koersdocument Zichtbare Zorg 20 januari 2010.pdf