Koeien?!
Een koe is een koe, en geen eendvogel.
Onder dit motto worden maandelijks uitdagende standpunten gepresenteerd. Voorgaande edities blijven beschikbaar. Reacties zijn zeer welkom via "Contact".
(13) Gaat e-Mental Health het redden?
Iedereen is er voor. e-Mental Health moet de oplossing worden voor budgetplafonds, wachtlijsten en verantwoordelijke burgers. Beleidsmakers van VWS, Zorgverzekeraars, instellingen en professionals zijn unaniem.
Gaat het dus werken? Reken maar van niet. De professionals hebben er niet voor geleerd en vrezen hun omzet/brood. Instellingen worstelen met ICT, investeringen en niet-onderzochte interventies. Zorgverzekeraars vrezen misbruik en zien hun ZvW-tarief onder druk komen en beleidsmakers tenslotte (VWS, NZa) geven geen financiële parameters af voor dit type interventies.
Ondernemen is kiezen, lef hebben. Wie?
(12) Haalt de psychotherapie 2015?
Vanuit uiteenlopende hoeken wordt het vak psychotherapie aangevallen. De heftigste aanval komt vanuit de beleidsmakers en financiers (VWS en Zorgverzekeraars). Eenvoudige positieve psychologie (Seligman c.s.), een beetje leertheoretische elementen, wat gedragstherapeutische mindfullness en de onwetende burger is blij. Maar ook uit professionele hoek komen flinke uitspraken. Hans Kroon in het MGV van juli/augustus: "een review uit 1984 concludeerde dat non-professionals het beter deden dan psychotherapeuten". Een ware uitdaging voor de psychotherapeuten: hoe integreer je loondienst, internet, euro-gedreven bazen in je professionele leven en help je de patiënt, zoals die geholpen wil worden, met problemen op alle levensgebieden. Niet in de verleiding stappen van Random Clinical Trials, maar je ambacht met nieuwsgierigheid en warmte uitoefenen.
(11) Vraaggestuurd, schaamlapje voor aanbodgestuurd
Al vele jaren vertonen de missies en visies van ggz instellingen in elk geval één opvallende overeenkomst: de vraag van de patiënt staat centraal. Wat is de praktijk?
In feite is de geestelijke gezondheidszorg nog volstrekt aanbodgericht. Verzachtende factoren ten overvloede. Budgettering, regelgeving, inspektie en niet te vergeten de inzichten van de professional die toch echt wel meer zicht op de materie heeft dan de patiënt.
Met de zucht naar rechtvaardiging van de GGZ, in het defensief beland, naar cijfers, Random Clinical Trials's, en Routine Outcome Monitoring, heeft de branche zich in de nesten gewerkt want eenduidige cijfers komen er niet.
Plaats nu eindelijk de klant in de bestuurderstoel. Als de patiënt tevreden is, dan is de klus geklaard. Dat is het ultieme criterium. Alle andere meningen zijn op z'n vriendelijkst gezegd niet relevant.
(10) Social Return on Investment
Waar de minister druk is met de GGZ de kans te ontnemen investeerders te interesseren in hun ondernemerschap met de maatregelen rondom Maatschappelijk Ondernemen is de oplossing allang voorhanden. Kijk naar de Social Return in Investment (SROI), de waardeontwikkeling die ontstaat door patiënten snel en goed te behandelen of mensen preventief bij te staan voordat het erger wordt. De afname van de maatschappelijk schade is gemakkelijk om te rekenen in euro's. En de waarde van de onderneming groeit. Langs deze ijkmaat gelegd zijn er uitstekende investeerders die samen optrekken om de mensen te helpen.
De combinatie e-health, preventie en sociaal ondernemen komt in Mentalshare tot positieve uitbarsting.
(9) De mens in zorg: object van lijnen en schotten
De mens ervaart zich als één geheel, met één burgerservicenummer. Zodra dezelfde mens in zorg komt blijkt iets geheel anders. In de somatiek wisten we al dat als een specialist niets vindt je naar een ander loket moet als je klachten aanhouden. In de GGZ zijn lijnen: je probleem valt in genummerde compartimenten, te beginnen bij 0 (dan zoek je het maar uit), dan 1 (met de huisarts als CEO van de poort), dan 2 (waar je eindelijk iemand met kennis ontmoet, echter is hier wel de valkuil van specialisten en dat je toch weer van loketje naar loketje moet). Wanneer ontmoet je nu iemand die, niet financieel gedreven, je als geheel mens beziet?
En ondertussen blijven de financiers (VWS en Zorgverzekeraars) vasthouden aan stepped care, hetgeen betekent opeenstapeling van kosten.
(8) Frisse wind helpt rotting niet
Hoogervorst heeft in 2004/2005 het oude stelsel weten te doorbreken. De kosten van de gezondheidszorg zouden minder snel gaan stijgen doordat er een marktplaats zou ontstaan. Een situatie waarbij voor iedereen de toegevoegde waarde voor de patiënt, uitgedrukt in euro's, het criterium zou zijn.
Zie het voorlopig resultaat. De medisch specialisten zijn hors concours. Misschien nog wel machtiger dan de vermaledijde bankmensen met hun doorgaande bonussen. Voor hen is de patiënt geen middelpunt, maar blijvend een prettig onderdeel van de werkvoorraad, een wachtlijstnummer. Weinig ziekenhuiisdirecties die iets te vertellen hebben. Geen minister die de rug recht houdt. Zelfs in de GGZ heeft de kunstmatig schaars gehouden psychiater de macht. Allen met salarissen die niet in verhouding staat tot hun werk.
Het meest navrant is de onwil van instellingen te leren van de paar witte raven in de gezondheidsindustrie. Het Oogziekenhuis scoort, evenals PsyQ en i-psy, hoog op werkelijke aandacht voor de patiënt op alle dimensies, goede arbeidsvoorwaarden, specialisatie en positieve resultaten. Patiënt sneller en beter geholpen en toch geld overhouden.
(7) Het nut van scholing
Sinds jaar en dag geldt voor opleidingen in de GGZ dat eenderde van de cursisten de opleiding niet nodig heeft, zij kunnen het al. Eenderde zal het nooit leren, hoeveel cursusuren zij ook volgen. Blijft eenderde over: deze groep is met doorzetting van de cursusleiding op voldoende niveau te brengen. Voor deze groep wordt de opleiding eigenlijk gegeven.
Hoe staat het met de controle op het bereiken van de gewenste eindtermen van de opleiding? Meer dan 95% presentie is over het algemeen voldoende om het begeerde certificaat te verkrijgen. De cursisten worden ingewijd in de spelregels van de discipline, leren de "politiek"-correcte antwoorden geven en zijn 'cultureel' geïntegreerd.
En nascholing dan? De psychiaters dienen punten te verzamelen voor hun herregistratie. Psychotherapeuten en GZ-psychologen zullen weldra volgen. Prachtig toch? Echter ook hier geldt 1/3 en 1/3 en 1/3. Degenen die het al kunnen zijn geïnteresseerd en willen graag bijleren. Degenen die het nooit geleerd hebben en nooit zullen leren, zetten hun aanwezigheidshandtekening en klaar is kees. Degenen die voldoende doorzettingsvermogen hebben gaan in ieder geval niet achteruit.
(6) Psychotherapie: een drieluik
III Wat leren wij van nieuwe Nederlanders?
De ander moet zijn zoals ik. De ander kan alleen begrepen worden zoals ik mijzelf begrijp. De ander moet voelen zoals ik. De ander moet zich gedragen zoals ik. Deze Westerse culturele dictatuur wordt geschraagd door Westerse rede en wetenschap, vertaald in beelden over psychotherapie.
Andere culturen zijn even 'dik' en 'diep' als de Westerse en zijn geen equivalent daarvan (Geertz. 1983). Nieuwe nederlanders leren mij (opnieuw) te luisteren, geïnteresseerd te zijn in de ander, de 'taal' van de ander proberen te snappen. Niet het verhaal van de ander in mijn begrippenkader te plaatsen. Respect en opmerkzaamheid zijn essentiële vaardigheden van mij als goede psychotherapeut.
(5) Psychotherapie: een drieluik
II Kunnen psychotherapeuten relaties leggen?
Sinds de tijd dat psychotherapeuten officiële (BIG-)erkenning hebben is stilletjes de invloed van het Angelsaksische model in de behandeling geslopen. De patiënt wordt gereduceerd tot drager van klachten en die worden volgens protocol en richtlijn behandeld. Maar kan een therapeut een relatie met klachten vestigen en onderhouden? Nu ook in de "echte" wereld een mix gezocht wordt van het Angelsaksische en het Rijnlandse model, zou de therapeutenwereld dit voorbeeld moeten volgen. Heel de mens - gedragen, voelen én denken - wil gezien en erkend worden. Dat vereist een grondhouding van de therapeut die het beste wordt samengevat als client-centered: respectvol, empathisch en authentiek. Dat moet dan wel geleerd worden!
(4) Psychotherapie: een drieluik
I Psychotherapie alleen voor zielen zonder relaties?
Academisch gevormde hulpverleners worden systematisch gericht op de individuele patiënt. Alleen een geïndividualiseerde diagnose in DSM-termen geeft recht op behandeling die vergoed wordt. Richtlijnen en protocollen gaan over roerselen en gedragingen van éénlingen. Psychotherapiescholen, zoals gedragstherapie, verkiezen veelal de veiligheid van het één-op-één contact. Onervaren jonge psychologen ook! En ja, groepscontacten gaan feitelijk over individuele problematiek.
Systeembehandeling, het succesvol beïnvloeden van de interactie tussen mensen, is bij hulpverleners weggezakt in een hooghartig "dat doen we natuurlijk allang", niet gehinderd door enige kennis. Uitzonderingen zoals Justine van Lawick en Freddy Lange hebben het tij niet kunnen keren.
(3) Productkennis bij RvT's ?
Achteraf blijken toezichthouders (wie niet!) goed te weten wat er aan de hand was. Echter, van fouten wordt niet geleerd, want de nieuwe situatie is "altijd weer anders". De oplossing is tijdig weten waar het over gaat. Dus moet een toezichthouder weten waaruit de handel bestaat. Dat geldt ook voor toezichthouders in de GGZ. Weten die welke "producten" met welke kwaliteit geboden worden? Kennis van het primaire proces moet geborgd zijn in een RvT. De GGZ is een complexe markt, een stakeholders-doolhof. De enige constante is de motivatie om mensen te helpen met hun probleem zich staande te houden in de maatschappij.
(2) Ontregelde markt?
De gezondheidszorg, met name de geestelijke, is overgeleverd aan uiteenlopende krachten. De situatie is te zien als een voorbeeld van de huidige ongerichtheid in de economie. Een overdaad aan verschillende belangen van de spelers (inkopers en verkopers) in het veld, met een overheid gevangen in partijpolitieke stokpaarden. Resultaat is niet eens een slalom, want die heeft nog een einddoel.
Wat nu als onafhankelijke experts een visie ontwikkelen, in plaats van de geëmotioneerde belangenbehartigers?
Alleen ontregeling van onze zogeheten “gereguleerde gezondheidszorgmarkt” maakt er een echte markt van, waar concurrentie de prijs-kwaliteitverhouding gunstig beïnvloedt. Daar hoort ook de beheersing van macrokosten bij. Dan pas heeft ook de NMa recht van spreken. Lees ook NRC 10-01-2010 artikel van experts Marmor & Okma).
(1) Tweedeling in de GGZ?
Marktwerking is NIET de reden van tweedeling in de GGZ. De marktwerking komt helemaal niet van de grond. Patiënten (en hun verwijzers) worden gedwongen niet te letten op kwaliteit, maar op wachttijden. Waarom? De specialistische aanbieders, zoals PsyQ en i-psy, moeten hun populariteit bekopen met wachtlijsten. De financiële overschrijdingen van de vrijgevestigde aanbieders, die geen wachttijden kennen omdat al hun werk wel wordt betaald, worden bovendien verhaald op de instellingen. Zo regelt de collusie van VWS, NZa en Zorgverzekeraars dat. Dus: verschil in financiering van hetzelfde product zorgt voor tweedeling.
De NMa kijkt ondertussen de andere kant op..... (zie voetnoot 109, regelnummer 133, Richtsnoeren voor de Zorgsector, NMa, 2007)